HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

ANEMIA PAROXISTICA NOCTURNA

INTRODUCCION

La Hemoglobinuria paroxística nocturna ha sido considerada una anemia hemolítica de causa intracorpuscular y predominio intravascular. Pero hoy en día, se sabe que es algo mucho más complejo y se incluye dentro de los procesos denominados “panmielopatias clónales”. Se trata de un defecto adquirido de la célula madre pluripotencial de la médula ósea, que se transmitirá a las células que de ella desciendan, dando lugar al clon anormal característico de la entidad.

La HPN o síndrome de Marchiafava Michelle, fue descrita inicialmente por William Gull en 1866, en Londres. Le corresponde el mérito de haber descrito que el pigmento excretado en orina no correspondía a glóbulos rojos.

Strübing describió la asociación entre la hemoglobinuria y el ejercicio físico; propuso que la anormalidad residía en los glóbulos rojos, que al circular por los riñones sufrían hemólisis.Fue el primero en describir la asociación entre la administración de hierro y la crisis de hemólisis, e interpretó este fenómeno como secundario a la producción de nuevas células anormales.

DEFINICION

La HPN es una enfermedad clonal y adquirida causada por una mutación somática en el gen PIG-A que se encuentra en el cromosoma X al final del brazo corto (Xp22.1) y codifica una proteína involucrada en la síntesis del Glicosilfosfatidilinositol ( GPI ), el cual le sirve como anclaje a muchas proteínas de la membrana celular. La mutación ocurre en el stem cell hematopoyético y da lugar a una deficiencia parcial o total de la proteína PIG-A con la consecuente alteración en la síntesis del GPI de anclaje.

El resultado de la pérdida de estas proteínas de la superficie celular es un aumento de la sensibilidad a la destrucción celular mediada por el complemento. Está caracterizada por anemia hemolítica crónica intravascular, hemoglobinuria, hipercoagulabilidad, citopenia debido al fallo de la médula ósea, trombosis y raramente transformación leucémica.

Es considerada una anemia hemolítica, pero en realidad es un transtorno  mieloproliferativo clonal de la medula ósea, con anemia hemolítica intravascular como resultado de la mayor susceptibilidad del eritrocito al complemento.  El defecto de la membrana no solo está presente en los  eritrocitos, sino también en las plaquetas y granulocitos, y quizás en los linfocitos. Es el único transtorno hemolítico adquirido causado por una anomalía de la membrana eritrocitaria.

FISIOPATOLOGIA

El mecanismo de la hemólisis parece ser la activación incontrolada del complemento en la superficie de los glóbulos rojos anormales por la marcada reducción o ausencia de proteínas de membrana reguladoras que protegen a la célula contra la lisis mediada por complemento.

La ausencia de estas proteínas en la HPN explica algunos de los síntomas clínicos de la enfermedad, pero no el mecanismo mediante el cual el clon HPN se expande en la médula ósea.

Una posible forma de ver la fisiopatología de la HPN es que ésta resulta precisamente de la coexistencia de dos factores: el fallo de la médula ósea normal, con una mutación somática del gen PIG-A. Cuando ambos factores ocurren en el mismo individuo, el clon HPN puede proliferar y el cuadro clínico de la enfermedad se hace evidente. Esta es la llamada teoría de la PATOGENESIS DUAL para el desarrollo de la HPN. Este clon anormal puede tener alguna ventaja proliferativa sobre el clon de las células normales y hacerse dominante en la médula de estos pacientes. Otra hipótesis, es la teoría de la ventaja relativa del crecimiento o TEORIA DE ESCAPE, la cual se basa en el concepto de que la expansión del clon HPN depende de la existencia de uno o más factores ambientales adicionales externos, los cuales ejercen una presión selectiva a favor del clon HPN.

Defecto en la biosíntesis del glicosilfosfatidilinositol (GPI)

La biosíntesis del GPI es defectuosa, debido a una mutación somática en el gen PIG-A localizado al final del brazo corto del cromosoma X. En un mismo paciente pueden existir dos o más clones como resultado de diferentes mutaciones del gen PIG-A. Más de 100 mutaciones del gen PIG-A han sido descritas en pacientes afectados de HPN, la mayoría son deleciones pequeñas o inserciones.

Estas alteraciones en el gen PIG-A afectan sólo a las células somáticas, específicamente a las células hematopoyéticas y no se han identificado en células germinales, por lo que se trata de una alteración adquirida, no hereditaria.

Este defecto bioquímico en la síntesis de la molécula de anclaje, es la causa de la disminución o ausencia de la expresión de proteínas de membrana en todas las células hematopoyéticas anormales, al no poderse fijar a la superficie de las mismas. La desaparición de la expresión de estas proteínas por ausencia de GPI, torna a las células muy susceptibles a la acción lítica del complemento.

Deficiencia de la expresión de las proteínas de membrana

Los primeros defectos observados en la superficie de las células sanguíneas maduras en esta enfermedad fueron la disminución de la acetil colinestarasa en los hematíes y de la fosfatasa alcalina en los leucocitos.

En la actualidad ya son más de 20 las proteínas de membrana cuya expresión se ha encontrado disminuida o ausente, pero solo tienen trascendencia clínica las siguientes:

1.- Factor acelerador de la degradación (DAF, CD55), proteína integral de la membrana que interviene en el control de la activación del complemento en la superficie celular. Por lo tanto el DAF protege a las células autólogas normales del ataque complementario. Su ausencia se vincula con la mayor fijación del complemento por parte de las células.

2.- Inhibidor de la Lisis Reactiva de la Membrana (ILRM, CD59), es otro factor escaso en la HPN, más importante que el DAF en la protección del eritrocito de la acción lítica del complemento. Además, al añadir ILRM a las células HPN, parece revertir el defecto. Estas observaciones sugieren que en la patogenia de la HPN la proteína de control del complemento más importante es el ILRM.

3.- CD16 (Receptor Fc g III a). Esta proteína que se expresa en la superficie de los neutrófilos, se une con la porción Fc de la molécula de IgG, preparándolos para la fagocitosis. En los neutrófilos, el mayor receptor de IgG es el Fc o RIIIa unido a la membrana por el GPI, el cual esta ausente en los neutrófilos en la HPN, lo que puede contribuir a la susceptibilidad de estos pacientes a las infecciones.

4.- Receptor Activador del Plasminógeno tipo Uroquinasa (uPAR). Se une con la enzima proteolítica uroquinasa que activa el plasminógeno a plasmina e inicia la fibrinólisis, la cual se ve seriamente afectada cuando esta proteína se encuentra muy disminuida o ausente, favoreciendo los fenómenos trombóticos.

5.- CDw52 (campath-1). Localizado en linfocitos, monocitos y neutrólitos, es el responsable de la activación linfocitaria T por la vía CD2. La reacción de este antígeno, que resulta ser una proteína de membrana, con Ac anti CD52, da lugar a la activación del complemento, y por lo tanto, a la lisis de la célula. Esto ha permitido el uso de este anticuerpo para la depleción linfocitaria en las enfermedades autoinmunes, los linfomas y en la enfermedad injerto contra huésped. Esta molécula esta ausente en las células HPN.

6.- Factor de Restricción Homologa / C8bp. Es una proteína integral de la membrana que opera por unión con el C8 y demuestra la restricción de la especie, o sea, lo poco eficiente de la lisis cuando el complemento y las células objetivo pertenecen a la misma especie. En la HPN esta restricción desaparece.

Las células HPN no poseen factor de restricción homologo / C8bp. Todo lo anteriormente expuesto indica que la expresión clínica de la enfermedad depende del tipo de proteína de membrana que falta y del grado de alteración de su función.

Sensibilidad a la Lisis Mediana por Complemento

La hemólisis de la HPN deriva de una alteración intrínseca de los glóbulos rojos. En los pacientes con HPN, la sobreviva de las células indemnes es normal, mientras que la de las células comprometidas se acorta. La destrucción de los eritrocitos es prematura, porque son muy susceptibles a la lisis mediada por complemento. No obstante, la sensibilidad de todos los glóbulos rojos no es igual. Por medio de test especiales in vitro (HAM y SUCROSA), que cuantifican la sensibilidad del eritrocito a la lisis mediada por complemento, pueden ser identificados 3 fenotipos diferentes de eritrocitos HPN: uno de los fenotipos (HPN I) está caracterizado por sensibilidad normal o casi normal al complemento, mientras que el fenotipo (HPN III) es de 15 a 20 veces más susceptible a la lisis, y un tercer fenotipo (HPN II) es de sensibilidad intermedia, de 3 a 5 veces mayor que en las células normales. El 78% de los pacientes con HPN exhiben una mezcla de células HPN I y III. Esto constituye lo que se denomina mosaisismo fenotípico, descrito por Rosse y Dacie en 1966 y confirmado en 1973.

Esta variedad en la sensibilidad a la lisis entre los diferentes fenotipos, también se explica por las diferencias cuantitativas en la expresión del DAF y el ILRM. Las células HPN III son completamente deficientes en DAF e ILRM, las células HPN II son parcialmente deficientes, y las células HPN I no tienen deficiencia en ninguna de las 2 proteínas reguladoras.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El comienzo de la HPN suele ser insidioso y la evolución tiende a ser prolongada y variable. El patrón “clásico” de HPN se caracteriza por episodios de hemólisis intravascular que puede ser desde apenas detectable hasta masiva con requerimientos transfusionales y hemoglobinuria, que ocurren sobre todo asociados con el sueño y con una periocidad irregular.

·         Fallo de la Medula Osea

·         Anemia hemolítica

·         Hemoglobinuria

·         Trombosis

·         Infecciones

·         Hemorragias

·         Complicaciones renales

DIAGNOSTICO      

En general la anemia es grave, con cifras de hemoglobina inferiores a 5g/dl, la leucopenia y la trombocitopenia son comunes, aunque la sobrevida y la función plaquetaria son normales .Se constatan signos de hemólisis como: incremento de la cifra de reticulocitos, policromatofilia, elevación de la LDH, de la bilirrubina no conjugada y descenso de la cifra de haptoglobina. Existe ferropenia por hemosiderinuria es una característica casi constante de la HPN, la tinción del sedimento de  orina con azul de Prusia releva granulos de hemosiderina teñidos de azul en las células tubulares descamadas

Se mencionan pérdidas diarias de hierro de hasta 15´9 mg. En la médula ósea se observa hiperplasia normoblástica hipoplasia o aplasia global, según el grado de insuficiencia hematopoyética, pero en muchos casos la celularidad es normal.

PRUEBAS SEROLOGICAS

El diagnostico de la HPN se basa en pruebas sexológicas especiales que detectan la sensibilidad de los glóbulos rojos a la lisis mediada por concentraciones mínimas de complemento. Varias de estas técnicas dependen de la activación de la vía alternativa del complemento.

1.- PRUEBA DE HAM: el fundamento de esta prueba lo constituye la susceptibilidad de los eritrocitos HPN a la lisis en suero humano acidificado; se considera la prueba diagnóstica cuando resulta positiva. Su eficacia es limitada, porque puede dar resultados falsos negativos por el efecto de transfusiones previas, y falsos positivos en la anemia diseritropoyética congénita tipo II o HEMPAS.

2.- PRUEBA DE LA SUCROSA: la base de esta prueba es la fijación del complemento mediante la disminución de la potencia iónica del medio ambiente, que provoca la hemólisis exagerada de los eritrocitos HPN. Este examen es sensible, pero poco específico.

3.- PRUEBA DE LA TROMBINA ( Test de Crosby): es más sensible, pero menos específica que la de Ham. Está basada en el incremento de la hemólisis que tiene lugar cuando se añade trombina a las células suspendidas en suero acidificado.

TEST BASADO EN LA IDENTIFICACION DE LOS DEFECTOS PROTEICOS DE LA MEMBRANA CELULAR.

Hasta el momento, la demostración de glóbulos rojos y/o granulocitos carentes de proteínas de membrana ligadas al GPI mediante el uso de anticuerpos monoclonales (CD55 y CD59) y la CITOMETRIA DE FLUJO, es la mejor forma de diagnosticar la HPN. Este método es sensible y específico, y puede brindar información en cuanto a la proporción de poblaciones celulares anormales. Además la transfusión de hematíes no influye en los resultados al poderse estudiar los neutrófilos y monocitos.

VIDEO COMPLEMENTARIO AL TEMA

TESTIMONIOS DE PACIENTES QUE VIVEN CON LA HPN